Çocuklarda Kuduza Maruz Kalma Sonrası Profilaksi Konusunda Uzman Görüşü (2025 Baskısı)

Çocuklar kuduza maruz kalma açısından yüksek riskli popülasyona dahildir. Çocukların fizyolojik ve psikolojik özelliklerinin yanı sıra kendini koruma yeteneğinin zayıf olması nedeniyle kafa, yüz veya vücudun birçok bölgesinden şiddetli ısırıklara yatkındırlar ve hastalık başlama riski daha yüksektir. Ayrıca çocuklarda kuduz için maruz kalma sonrası profilaksi (PEP), yara tedavisinde kendine has özelliklere sahiptir.kuduz aşılarıve pasif immünizasyon ajanları. Çin'deki çocuklarda kuduz için PEP uygulamasındaki tutarsız biliş ve standartlaştırılmamış yönetimle ilgili mevcut sorunları ele almak için, Çin Koruyucu Hekimlik Derneği Kuduz Önleme ve Kontrol Çalışma Komitesi, Çin Tıbbi Kurtarma Derneği Hayvan Yaralanmaları Tedavi Şubesi ve Pekin Bütünleyici Tıp Derneği Hayvan Yaralanması ve Akut Bulaşıcı Hastalıkları Önleme ve Tedavi Şubesi ilgili yerli uzmanları organize etti. Yurt içi ve yurt dışındaki en son araştırma kanıtlarının kapsamlı bir şekilde elde edilmesi ve değerlendirilmesine ve ilgili norm ve kılavuzlara referansla Çin'deki çocuklarda kuduz için PEP'in klinik deneyimiyle birleştirilen bu fikir birliği, Çin'deki çocuklarda kuduz için PEP'in yönetim düzeyini kapsamlı bir şekilde iyileştirmek üzere formüle edildi.

Önsöz

Kuduz, genellikle kuduz virüsü enfeksiyonunun neden olduğu, Rhabdoviridae familyasındaki Lyssavirus cinsine ait virüslerin neden olduğu enfeksiyonun neden olduğu zoonotik bir bulaşıcı hastalıktır (1). Kuduz çoğunlukla hidrofobi, aerofobi, faringeal kas spazmı ve ilerleyici felç gibi spesifik klinik bulgularla karakterize edilir. Şu anda etkili bir klinik tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Hastalık geliştikten sonra vakanın ölüm oranı neredeyse %100'e ulaşıyor ve insan yaşamı ve sağlığı için ciddi bir tehdit oluşturuyor. Kuduza maruz kalma, kuduz bir hayvan, kuduz olduğundan şüphelenilen bir hayvan veya sağlık durumu belirlenemeyen konakçı bir hayvan tarafından ısırılma, çizilme veya mukoz membranların veya kırık derinin yalanması veya açık yaraların veya mukoz membranların kuduz virüsü içerebilecek tükürük veya doku ile doğrudan teması anlamına gelmektedir (3). Kuduz için maruz kalma sonrası profilaksi (PEP), yara tedavisi, kuduz aşısı ve kuduz pasif immünizasyon ajanlarının kullanımı dahil olmak üzere ana önleme ve kontrol önlemidir. Standardize edilmiş PEP yönetimi hastalığın başlamasını önleyebilir [4].

Antarktika hariç tüm kıtalarda kuduz yaygındır. DSÖ, her yıl yaklaşık 59.000 kişinin kuduzdan öldüğünü tahmin ediyor. Asya ve Afrika, en fazla ölümün görüldüğü kuduz açısından endemik bölgelerdir. Asya'da yılda yaklaşık 30.000 kuduz ölümü yaşanıyor, Hindistan ise yılda yaklaşık 20.000 ölümle en ağır hastalık yüküne sahip. 2007'den bu yana, Çin'deki kuduz önleme ve kontrol çalışmaları aşamalı bir ilerleme kaydetti ve bildirilen vakalar ülke çapında art arda 17 yıl boyunca azaldı. Bununla birlikte, 2024 yılında ülke çapında toplam 167 vaka rapor edilmiştir; bu, 2023'e kıyasla %36,9'luk bir artıştır; bu, bulaşma dinamiklerinin veya önleme ve kontrol etkinliğinin değişmiş olabileceğini göstermektedir [6].

Kuduzun endemik olduğu bölgelerde, köpek ısırıklarından kaynaklanan kuduza maruz kalma çoğunlukla çocuklarda görülür [7-9]. Aynı zamanda çocuklar da kuduza yakalanma oranı yüksek bir popülasyondur. İstatistiklere göre kuduz vakalarının yaklaşık %40'ı Asya ve Afrika'da 15 yaş altı çocuklarda görülmektedir (10). 2005-2024 yılları arasında Çin'deki kuduz vakalarının demografik özellikleri üzerine yapılan bir çalışmaya göre 6-20 yaş grubu %14,9'luk oranla ikinci sırada yer almaktadır [6]. Şu anda Çin'de çocuklara yönelik TSP'yi özel olarak ele alan uzmanlaşmış ve kapsamlı bir kılavuz veya norm bulunmadığından, bu fikir birliğinin uzman grubu, klinik uygulamayla birlikte yurt içi ve yurt dışındaki mevcut kanıta dayalı tıbbi kanıtlara dayanarak, klinik çalışma için bilimsel ve standartlaştırılmış öneriler sağlamak üzere Çin'deki çocuklarda kuduz için PEP'in ilgili içeriği konusunda fikir birliğine varmıştır.

I. Uzlaşı Geliştirme Yöntemleri

Bu fikir birliğinin geliştirme ekibi, acil cerrahi, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü ve hayvan yaralanması teşhis ve tedavisi de dahil olmak üzere Çin'deki ilgili profesyonel alanlardan seçilen ve fikir birliği geliştirilmesine katılmaya istekli 132 uzmandan oluşuyordu. Ekip üyeleri arasında baş uzmanlar, yazı uzmanları, inceleme uzmanları ve çalışma sekreterleri vardı.

Baş uzmanların rehberliğinde, yazım uzmanları, çocuklarda kuduzla ilgili yurt içinde ve yurt dışında yayınlanan literatürü, Çin'deki klinik uygulamalar ve tıp pratisyenleriyle yapılan görüşmelerle birleştirerek sistematik olarak araştırdı ve sonunda bu fikir birliğine göre ele alınacak klinik soru sistemini oluşturdu.

Yazan uzmanlar, PICO ilkesine (P: Nüfus/Hasta, I: Müdahale, C: Kontrol/Karşılaştırma, O: Sonuç göstergeleri) dayalı klinik soruların yapılandırılmış analizini gerçekleştirdi ve sistematik literatür erişimi için kapsamlı bir şekilde ücretsiz kelimeler ve konu kelimeleri kullandı. Aranan literatür veritabanları: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP ve Wanfang Data Knowledge Service Platform. İngilizce arama anahtar kelimeleri: pediatrik, çocuklar, kuduz, maruziyet sonrası profilaksi, PEP, hayvan ısırığı, aşı. Çince arama anahtar kelimeleri: çocuklar, kuduz, hayvan yaralanması, maruziyetin önlenmesi, aşı. Alma süresi: veri tabanının oluşturulmasından Ekim 2025'e kadar. Resmi olarak yayınlanmış ilgili normları, kılavuzları, uzman görüş birliğini, kanıt özetlerini, sistematik incelemeleri ve orijinal çalışmaları kapsayan literatür türlerini içerir. Yazılı uzmanlar kanıt tablosu organizasyonunu tamamladıktan sonra kanıt derecelendirme ve öneri derecelendirme değerlendirmesi için GRADE (Önerilerin Derecelendirilmesi, Değerlendirme, Geliştirme ve Değerlendirmeler) yöntemi kullanıldı (Tablo 1). 15 Kasım 2025'te Wuhan'da çevrimdışı bir uzman tartışma toplantısı düzenlendi. Çin'deki hasta tercihleri ​​ve değerleri, müdahalelerin artıları ve eksileri, tıbbi erişilebilirlik, eşitlik ve klinik uygulanabilirlik gibi faktörler dikkate alınarak 14 ön öneri oluşturuldu. Çalışma sekreterleri, inceleme uzmanlarıyla anket anketleri yürütmek, her öneriyi madde madde tartışmak ve değiştirmek için değiştirilmiş Delphi ilkesini takip etti. Her öneri, yalnızca inceleme uzmanlarının %≥%90'ından onay alması durumunda oluşturulmuştur.

Bu fikir birliği, PREPARE-2025CN1504 kayıt numarasıyla Uluslararası Uygulama Kılavuzları Kayıt ve Şeffaflık Platformunda tescil edilmiştir.

II. Çocuklarda Kuduza Maruz Kalmanın Özellikleri

Davranışsal biliş açısından, çocuklar doğal olarak meraklı, aktif ve çeşitli hayvanlarla temas kurmaya isteklidir, ancak hayvan duygularını (korku, uyarı vb. gibi) doğru şekilde yargılayamayabilir ve hayvanlarla uygunsuz bir şekilde dalga geçemeyebilirler. Çocukların kendini koruma farkındalığının zayıf olması, tehlikeli durumları zamanında tespit edememesi ve kendini koruma becerisinin olmaması, onları hayvan saldırılarına karşı daha duyarlı hale getirmekte ve hatta vücudun birçok bölgesinde ciddi yaralanmalara maruz kalmaktadır [11-12]. Hayvanların saldırısına uğrayan çocuklar, fiziksel yaralanmaların yanı sıra çok büyük psikolojik baskılara da maruz kalabilmektedir. Azarlanma korkusuyla gerçekleri gizlemeyi, yaralanmaları hakkında vasilere bilgi vermemeyi ve tıbbi ziyaretleri geciktirmeyi tercih edebilirler [13]. Küçük çocukların dil ifade yeteneği yetersizdir ve genellikle yaralanma sonrası oldukça gergin bir durumdadırlar; tıbbi ziyaretler sırasında hayvanlar tarafından yaralanma sürecini, zamanını ve hayvanın durumunu doğru bir şekilde tanımlayamazlar; bu da doktorlara maruz kalma düzeyini değerlendirmede, riski değerlendirmede ve yönetim planlarına karar vermede bazı zorluklar getirir. Üstelik küçük çocukların ağrı toleransı zayıftır. Fizik muayene, yara tedavisi, aşılama ve pasif immünizasyon ajanlarının uygulanmasına sıklıkla ağlama ve düşük işbirliği eşlik eder; bu da yaraların gözden kaçmasına, eksik irrigasyon ve debridmana ve özel dikkat gerektiren kuduz pasif immünizasyon ajanlarının lokal olarak kullanılamamasına yol açabilir.

Fizyoloji ve psikoloji açısından küçük çocuklar genellikle kısa boyludur ve boyları büyük memelilere nispeten yakındır. Saldırıya uğradıklarında baş, yüz, boyun, üst uzuvlar ve diğer kısımlar kolayca ısırılır veya çizilir. Araştırmalar çocuklarda köpeklerin ısırdığı en yaygın ısırık bölgelerinin baş, yüz ve boyun olduğunu göstermiştir. Baş, yüz ve boyun yoğun sinir dağılımına ve merkezi sinir sistemine kısa mutlak mesafeye sahiptir, kuduz kuluçka süresi kısadır ve hastalık başlama riski yüksektir [2]. Çocukların cildi ve mukozaları nispeten hassastır; hasara, kanamaya ve diğer nispeten ciddi maruziyetlere daha yatkındır. Çocuklarda hayvan yaralanmaları psikolojik sorunlara neden olabiliyor. Bazı çocuklarda hayvanlardan korkma, kaygı, uyku bozuklukları vb. gelişebilir ve ciddi vakalarda travma sonrası stres bozukluğu (PTSD) bile gelişebilir [16]. Çocukların başı ve yüzü gibi açıkta kalan kısımlarında yara izleri oluştuğunda ruh sağlığını da etkileyebilir. Bu nedenle kuduza maruz kalan çocukların ruh sağlığına odaklanılması ve gerektiğinde psikolojik müdahale yapılması gerekmektedir (17).

III. Çocuklarda Kuduz Maruziyetinin Risk Sınıflandırması ve Değerlendirilmesi

Öneri 1: Kuduza maruz kalan çocuklar için, kuduza maruz kalma düzeyini belirlemek amacıyla yara durumu, yaralı hayvanın durumu ve çocuğun kendi bağışıklık durumu temel alınarak ulusal normlara göre kapsamlı değerlendirme sıkı bir şekilde yapılmalıdır. (Kanıt düzeyi: A, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Kuduza maruz kalma genellikle kuduz konakçı hayvanların çizikleri ve ısırıkları, kırık deri veya mukoza zarlarının konakçı hayvanların tükürük ve salgılarıyla temas etmesi yoluyla meydana gelir. Nadir durumlarda, organ nakli ve aerosol inhalasyonu (laboratuvarlarda yüksek konsantrasyonda kuduz virüsü içeren ameliyat malzemeleri veya yüksek yoğunlukta kuduz yarasalarının bulunduğu mağaralardaki aktiviteler gibi) de kuduz virüsü enfeksiyonuna maruz kalma yolları olarak hizmet edebilir [18].

"Kuduz Maruz Kalmasını Önleme ve İmha Etme Çalışma Şartnamesi (2023 Baskısı)" hükümlerine göre, kuduz maruziyeti üç seviyeye ayrılır ve farklı seviyeler için farklı yönetim önlemleri alınır [3]:

Seviye I maruz kalma: Hayvanlarla temas etmek veya onları beslemek veya sağlam derinin yalanması. Seviye I maruziyetine sahip olduğu belirlenen kişiler, temas bölgesini tıbbi müdahaleye gerek kalmadan temizlemelidir.

Seviye II maruz kalma: Çıplak cildin hafifçe ısırılması veya belirgin kanama olmaksızın küçük çizikler/sıyrıklar. Seviye II maruziyeti yara tedavisini ve kuduz aşısını gerektirir. Şiddetli bağışıklık yetersizliği ile birlikte Seviye II maruz kalma veya yaralı hayvanın sağlık durumu belirlenemediğinde kafa ve yüzdeki Seviye II maruziyet için yönetim Seviye III maruz kalma protokollerini izlemelidir.

Seviye III maruz kalma: Tek veya birden fazla nüfuz eden deri ısırığı veya çizikleri veya kırık derinin yalanması veya tükürük veya doku ile kontamine olmuş açık yaralar veya mukoza zarları veya yarasalarla doğrudan temas. Seviye III maruziyetine sahip olduğu belirlenen kişiler yara bakımına, kuduz pasif bağışıklık kazandırıcı ajanların enjeksiyonuna ve kuduz aşısına tabi tutulmalıdır.

"Kuduza maruz kalma riski sınıflandırmasının" "yara sınıflandırmasına" eşdeğer olmadığı özellikle belirtilmelidir. Yara koşullarını dikkate almanın yanı sıra, yaralayan hayvanın özellikleri ve maruz kalan kişinin bağışıklık durumunun da dikkate alınması gerekir [19].

Son yıllarda, bazı bilim adamları, klinik doktorlarının kuduz virüsünü bulaştırma olasılığının yüksek olduğuna inandıkları baş, yüz ve boyundaki şiddetli ısırıklar veya vücutta birden fazla ısırık gibi aşırı şiddetli maruziyeti Seviye IV maruz kalma olarak tanımlamayı önerdiler. Erken kuduz aşılamasının yanı sıra daha sıkı yara yönetimi yapılmalı ve vücut ağırlığına göre hesaplanan tam doz insan kuduz immünoglobülini (HRIG) veya anti-kuduz virüsü monoklonal antikoru (RmAb) kullanılmalıdır [20]. Çocuklarda kuduza maruz kalmanın özelliklerine dayanarak, Düzey IV maruziyet sınıflandırması, çocukların yatkın olduğu şiddetli kuduz PEP'i için pozitif pratik öneme sahiptir.

Öneri 2: Kuduza maruz kalan çocuklar için tıbbi öykü alınırken çocuğa sormanın yanı sıra refakatçi yetişkinlere de sorulmalıdır. Gözden kaçan yaralardan kaçınmak için kapsamlı ve ayrıntılı fizik muayene için çocuğun vücudu tamamen ortaya çıkarılmalıdır. (Kanıt düzeyi: B, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Çocuklarda kuduza maruz kalmayı yetişkinlerden ayıran önemli özelliklere, çocuklar için kuduz risk sınıflandırması ve değerlendirmesi yapılırken dikkat edilmelidir:

① Tıbbi geçmişi toplarken, çocuğa sormanın yanı sıra, hekimler refakatçi yetişkinlerden yaralanma süreci (hayvan saldırısının tetikleyicisi, aktif bir saldırı olup olmadığı, birden fazla kişinin yaralanıp yaralanmadığı vb.) ve yaralanan hayvanın durumu (hayvan türü, denetlenip denetlenmediği, veteriner tarafından aşılanıp aşılanmadığı gibi) hakkında ayrıntılı bilgi almalıdır.kuduz aşısı, sağlık durumu vb.). Aynı zamanda refakatçi yetişkinlere de çocuğun kuduz aşı geçmişi, tetanoz aşı geçmişi, altta yatan hastalık geçmişi hakkında detaylı sorular sormalıdırlar.

② Gözden kaçan yaralardan kaçınmak için, ayrıntılı fizik muayene için çocuğun vücudunun tamamen açığa çıkarılması önerilir. Temel muayene alanları arasında saçla kaplı alanlar, kulak arkası, el ve ayak parmakları araları, perineal bölge ve diğer kolayca gözden kaçan alanlar yer alır.

③ Çocukların yarasa tehlikesi konusunda bilinçsiz olması nedeniyle yarasalarla temasa geçme olasılıkları yetişkinlere göre daha fazladır ve yarasa çizikleri ve ısırıkları tespit edilemeyecek kadar küçük olabilir [21-23]. Bu nedenle yarasalarla doğrudan temasta bulunan çocukların son derece dikkatli olması gerekmektedir. Temas bölgesinde belirgin bir cilt veya mukoza hasarı görülmese bile, WHO ve ABD CDC'nin her ikisi de Seviye III maruziyete göre tedavi önermektedir [2, 24].

IV. Çocuklarda Kuduza Maruz Kalma Durumunda Yara Tedavisinin İlkeleri

Öneri 3: Çocuklarda kuduza maruz kalma sonucu oluşan derin ve büyük yaralarda irrigasyon için profesyonel irrigasyon ekipmanları kullanılması, irrigasyon öncesinde lokal anestezi yapılması önerilir. Baş ve yüzdeki derin ve büyük yaralar veya vücutta birden fazla yara için, koşullar uygunsa ameliyathanede genel anestezi altında sulama yapılabilir. (Kanıt düzeyi: A, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Köpek ve kedi ısırıkları yaygın hayvan yaralanma türleridir; köpek ısırıkları yaklaşık %85-90'ını, kedi ısırıkları ise %5-10'unu oluşturur ve aynı zamanda çocuklarda kuduza maruz kalmanın ana nedenidir [25-26]. Şiddetli köpek ısırığı yaraları genellikle karmaşıktır ve çoğunlukla yırtılma, delinme ve ezilme gibi kompozit yaralanmaları gösterir. Bazı yaralar yüzeyde sağlam görünür ancak yırtılma, ezilme veya kan akışının bozulması nedeniyle altta yatan dokular cansız hale gelebilir (27). Genel yaralarla karşılaştırıldığında enfeksiyon, gecikmiş iyileşme ve patolojik skar oluşumu riskleri daha yüksektir [28]. Kedi ısırıkları genellikle delinme yaralarıdır ve apse, piyojenik artrit ve osteomiyelit gibi derin enfeksiyonlara neden olma olasılığı daha yüksektir [29].

Kuduz maruziyetinden sonra yara yönetimi temel olarak yara irigasyonunu, dezenfeksiyonunu ve PEP'in önemli bir bileşeni olan cerrahi debridmanı içerir. Standartlaştırılmış yara yönetimi yalnızca kuduz virüsü enfeksiyonunu önlemekle kalmaz, aynı zamanda diğer patojenlerin neden olduğu enfeksiyonu önlemek ve yara iyileşmesini desteklemek için de önemli bir temel taşıdır.

Yara irrigasyonu, kuduza maruz kaldıktan sonra yara tedavisindeki birincil adımdır. Çin'in mevcut kuduz maruziyetini önleme ve imha etme çalışma spesifikasyonları, tüm ısırık ve tırmalama bölgelerinin yaklaşık 15 dakika boyunca sabunlu su (veya diğer zayıf alkalin temizleyiciler, profesyonel sulama solüsyonları) kullanılarak dönüşümlü olarak belirli bir basınç altında akan su kullanılarak iyice sulanmasını, ardından yaranın fizyolojik salinle yıkanmasını ve son olarak sabunlu su veya temizleyicilerin kalıntısını önlemek için kalan sıvıyı çıkarmak için steril emici pamuk kullanılmasını gerektirir [3, 30]. Profesyonel sulama ekipmanı, sabit su akış basıncını ve sıcaklığını koruyabilir, su akış yönünü değiştirebilir ve farklı parçaların sulanmasını kolaylaştırabilir, bu da onu çocuklarda kuduz maruziyetinden kaynaklanan derin ve büyük yaraların sulanması için daha uygun hale getirir.

Belirgin kanaması olmayan küçük yaralarda irrigasyon sırasında az ağrı olur, ancak derin ve büyük ciddi yaralarda irrigasyon sırasında çocukların genellikle tolere edemeyeceği kadar yoğun ağrı olur. Yara irrigasyonunun etkinliğini sağlamak için rutin lokal anestezi önerilmektedir [3]. Lokal anestezi sırasında cildi delmek için daha ince bir iğne kullanmak ve lokal anestezik maddenin dokuya yavaşça enjekte edilmesi ağrıyı azaltabilir. Ayrıca lidokaine pH'ı artırmak için uygun sodyum bikarbonatın eklenmesi de ağrıyı azaltabilir [31]. Baş ve yüzdeki derin ve büyük yaralar veya vücudun her yerindeki birden fazla yara için çocuklar genellikle işbirliği yapamazlar. Koşullar uygunsa ameliyathanede genel anestezi altında yara irrigasyonu yapılabilir [32]. Yara irrigasyonu için genel anestezi, doktorların irrigasyonun etkinliğini sağlamak için her bir yarayı dikkatli bir şekilde irrigasyonu için iyi koşullar sağlar ve özellikle geniş cilt ve yumuşak doku defektleri içeren veya önemli sinir ve damar yaralanmaları ile birlikte olan yaralar için irrigasyondan sonra daha sonra cerrahi debridman yapılabilir [33].

Öneri 4: Çocuklarda kuduz maruziyetinden kaynaklanan yaralar, özellikle de baş ve yüz yaraları için, endikasyonların değerlendirilmesi ve standart yara yönetimi öncülüğünde yaraların öncelikle mümkün olduğunca kapatılması önerilir. Koşullar izin verirse ince yara dikişi yapılabilir. (Kanıt düzeyi: A, Öneri gücü: Genel öneri)

Kuduz maruziyetinden kaynaklanan yaralar genellikle yüksek enfeksiyon riskine sahiptir. Enfeksiyon riski, yara yeri, kontaminasyon derecesi, tıbbi ziyarete kadar geçen süre, yaralanan hayvanın türü ve çocuğun genel durumu dahil olmak üzere birçok boyutta kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir. Düşük enfeksiyon riski olan yaralar için mümkün olduğunca standart yara yönetimi esas alınarak primer yara kapatılması yapılmalıdır [34-35]. Çalışmalar, dikkatle seçilmiş memeli ısırık yaralarının, yaklaşık %6'lık bir enfeksiyon oranıyla birincil kapatmaya tabi tutulabileceğini göstermiştir [36].

Köpek ısırığı yaralarında enfeksiyon riski nispeten düşüktür. Şu anda, çok sayıda randomize kontrollü çalışma, köpek ısırığı yaralarının yara tedavisinden sonra birincil kapatılmasının, postoperatif yara enfeksiyonu riskini artırmadığını göstermiştir [37-39]. Köpek ısırığı yaralarının birincil kapatılmasına ilişkin 2014 tarihli bir meta-analiz, birincil kapatmanın enfeksiyon oluşma riskini artırmadığını ileri sürdü [40]. Kedi ısırığı yaraları, köpek ısırıklarından çok daha yüksek enfeksiyon oranlarına sahiptir (yaklaşık %20-%80) ve yaralanmadan birkaç saat kadar kısa bir süre sonra daha erken meydana gelir, bu nedenle kedi ısırığı yaraları için birincil kapatma dikkatli olmalıdır [41].

Yaralanma bölgesi açısından bakıldığında çocuklar baş ve yüz maruziyetine daha yatkındır. Baş ve yüze maruz kalmanın kuduz başlama riski yüksek olmasına rağmen, baş ve yüzdeki bol kanlanma ve güçlü enfeksiyon önleme yeteneği nedeniyle yaralanma sonrası bakteriyel enfeksiyon oluşumu düşüktür ve mümkün olduğunca primer kapatma yapılmalıdır (40, 42).

Normal şartlar altında çocukların cilt yaraları daha hızlı iyileşir, ancak 2 yaşından ergenliğin sonuna kadar olan çocuklarda skar hiperplazisi riski daha yüksektir [43]. Kötü yara iyileşmesi veya belirgin yara izleri, çocukların ruh sağlığı ve sosyal uyumu üzerinde belirli etkilere sahip olabilir. Yara oluşumunu önlemek için koşullar izin veriyorsa mümkün olduğunca ince dikiş yapılmalıdır. İnce dikiş, dermis ve epidermisin iyi bir şekilde yerleştirilmesini sağlamak için çekirdeğin katmanlı yara dikişi olduğu ve epidermal apozisyonun temelde hiçbir gerilim sağlamadığı temel kozmetik dikiş konseptine dayanmaktadır [34]. Şu anda Çin'de, köpek ısırığı yaralarının birincil sütüründe tatmin edici postoperatif klinik etkiler ve enfeksiyon oranlarının azaldığı, çocuklarda yüz deformitesinin ve ciddi skar oluşumunun başarılı bir şekilde önlendiğine dair raporlar bulunmaktadır [44-45].

Öneri 5: Çocuklarda kuduz maruziyetinden kaynaklanan yaralar için, yara iyileşmesini teşvik etmek ve skar oluşumunu azaltmak amacıyla yara tedavisinden sonra yara koşullarına göre uygun nemli iyileştirici pansumanların seçilmesi veya negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT) teknolojisinin uygulanması önerilir. (Kanıt düzeyi: B, Öneri gücü: Genel öneri)

Winter'ın [46] araştırma sonuçları, yaraların nemli ortamda daha hızlı iyileştiğini ve böylece nemli iyileşme teorisine öncülük ettiğini gösterdi. Nemli iyileşmenin özü, yaraları kapatmak için nemli pansuman kullanmak, yara iyileşmesini desteklemek ve yara oluşumunu azaltmak için yerel olarak sıcak, nemli ve düşük oksijenli bir ortam yaratmaktır; bu artık uluslararası düzeyde tanınan standart bir yara tedavi yöntemi haline gelmiştir. Nemli pansumanlar arasında hidrokolloid pansumanlar, aljinat pansumanlar, köpük pansumanlar vb. yer alır. Klinik çalışmalarda, farklı pansumanların özelliklerine ve spesifik yara koşullarına göre uygun pansumanlar seçilmelidir [47-48]. Çocuklarda kuduza maruz kalma sonucu oluşan yaralar da özel bir yara türü olarak nemli pansumanlar için uygundur [49].

Negatif basınçlı yara terapisi (NPWT) teknolojisinin, birden fazla mekanizma yoluyla yara iyileşmesini destekleyebilen etkili bir yara tedavi yöntemi olduğu kanıtlanmıştır [50]:

① Negatif basınç aktif olarak yara kenarlarına yaklaşarak iyileşme için gereken doku onarımı miktarını önemli ölçüde azaltır.

② Negatif basıncın oluşturduğu doku gerilimi ve gerginlik, granülasyon dokusunun büyümesini teşvik edebilir ve kılcal damar oluşumunu teşvik edebilir.

③ Negatif basınç, yaralardan lokal olarak büyük miktarlarda eksudayı ve inflamatuar maddeleri hızlı bir şekilde uzaklaştırabilir.

④ Negatif basınç bulaşıcı maddeleri uzaklaştırabilir ve yaralardaki bakteri yükünü azaltabilir. Şu anda, karmaşık köpek ısırıklarının tedavisinde NPWT teknolojisi iyi sonuçlarla kullanılmaktadır. Çalışmalar, geleneksel yara yönetimi yöntemleriyle karşılaştırıldığında NBYT'nin enfeksiyon oranlarını azalttığını ve iyileşme süresini kısalttığını göstermiştir [51].

Öneri 6: Çocuklarda kuduza maruz kalma sonucu oluşan yaralar için rutin olarak antibiyotiklere ihtiyaç duyulmaz. Enfeksiyon riski yüksek olan yaralarda enfeksiyonu önlemek amacıyla pediatrik endikasyonlu antibiyotik uygulanması önerilmektedir. (Kanıt düzeyi: A, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Kuduz maruziyetinden kaynaklanan yaralarda profilaktik olarak antibiyotiklerin rutin olarak kullanılmasının gerekip gerekmediği konusunda tartışmalar olmuştur. Çalışmalar, düşük riskli köpek ısırıklarının (sinirleri, kan damarlarını, kemikleri, tendonları, eklemleri vb. içermeyen), yaralanmadan sonraki 8 saat içinde iyice sulanması ve debridmanı durumunda, profilaktik antibiyotik kullanımına gerek kalmadan iyi bir şekilde iyileşebileceğini göstermiştir [52-53]. Şu anda çoğu bilim adamı, yüksek enfeksiyon riski olan yaralar için profilaktik antibiyotiklerin önerildiğine inanmaktadır [18, 54].

Yüksek enfeksiyon riski taşıyan yaralar şunları içerir:

① Derin dokuları içeren ezilme yaralanmaları;

② Delinme yaraları (kedi ısırıkları gibi);

③ Yaralar öncelikle cerrahi debridmandan sonra kapandı;

④ Ellerde, yüzde veya cinsel organlarda bulunan yaralar;

⑤ Kemiklerin, eklemlerin veya damar greftlerinin yakınındaki yaralar;

⑥ Önceki selülit bölgelerinde veya zayıf venöz/lenfatik drenajı olan bölgelerde bulunan yaralar;

⑦ Altta yatan ciddi hastalıkları ve bağışıklık yetersizliği olan hastalar;

⑧ Yaralanmadan 8 saat sonra yara bakımı yapılmayan hastalar vb. [55].

Profilaktik anti-enfeksiyon, köpekler ve kediler gibi yaralı hayvanların ağız florasını (Pasteurella türleri, Capnocytophaga türleri ve anaerobik bakteriler gibi) ve çocukların cilt yüzeyi florasını (Staphylococcus türleri, Grup A Streptococcus vb. gibi) kapsayabilecek geniş spektrumlu antibiyotikler kullanmalıdır. Çocuklarda kuduz maruziyetinden kaynaklanan yaralar için profilaktik anti-enfeksiyon için ilk seçenek 3-5 gün süreyle oral amoksisilin/klavulanat potasyumdur [54]. Amoksisilin/klavulanat potasyumun çeşitli pediatrik enfeksiyon hastalıkları için güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmıştır ve dozaj, kullanıldığında talimatlara göre yaşa göre ayarlanmalıdır [56]. Çocuklarda amoksisilin alerjisi varsa, pediatrik endikasyonlarda diğer beta-laktam antibiyotikler düşünülebilir. Florokinolon antibiyotiklerin 18 yaşın altındaki çocuklar için kontrendike olduğunu unutmayın.

V. Çocuklarda Kuduz Aşısı Uygulama Esasları

Öneri 7: Kuduza maruz kalan çocuklara mümkün olan en kısa sürede kuduz aşısı yapılmalı, aşılama programı yaşa ve maruz kalma riskine göre seçilmelidir. 2 yaş altı çocuklarda aşılama bölgesi kalçaya enjeksiyondan kaçınılarak ön uyluk kası olmalıdır. (Kanıt düzeyi: A, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Kuduza maruz kaldıktan sonra mümkün olan en kısa sürede PEP'e başlanmalıdır. Kuduz aşısı, TEP'in temel önlemidir ve kuduzu önlemenin temel yoludur. Şu anda Çin'de temel olarak farklı hücre substratlarına sahip üç tür kuduz aşısı bulunmaktadır: birincil hamster böbrek hücresi aşısı (PHKCV), saflaştırılmış Vero hücre aşısı (PVRV) ve insan diploid hücre aşısı (HDCV). Şu anda Çin'de, temas öncesi profilaksi veya PEP için onaylanmış kuduz aşılarının tümü kas içi enjeksiyonla uygulanıyor ve yetişkinler veya çocuklardan bağımsız olarak tek doz 1 dozdur. "Kuduz Maruziyetini Önleme ve İmha Çalışma Spesifikasyonları (2023 Sürümü)", orijinal 5 dozluk aşılama planına (Essen rejimi: 0. gün, 3. gün, 7. gün, 14. gün ve günde 1 doz) dayanarak 2-1-1 aşılama programını (Zagreb rejimi: 0. günde iki bölgede 1 doz, 7. günde ve 21. günde 1 doz) ekledi. 28). Onaylanmış tüm nitelikli aşılar 5 dozluk aşılama programını kullanabilirken, 2-1-1 aşılama programı yalnızca Çin'de bu program için onaylanmış kuduz aşıları için geçerlidir [3, 30]. Kuduz aşısının tamamını tamamladıktan sonra 3 ay içinde tekrar kuduza maruz kalan çocukların tekrar aşı yapılmasına gerek yoktur. Tüm kürü tamamladıktan 3 ay veya daha uzun süre sonra yeniden maruz kalan çocuklara, takviye aşılama için sırasıyla 0. ve 3. günde 1 doz kuduz aşısı yapılmalıdır.

Önceki kapsamlı çalışmalar, hem 2-1-1 aşılama programının hem de 5 dozluk aşılama programının iyi immünojeniteye ve güvenliğe sahip olduğunu, iki rejim arasında advers reaksiyon insidansında anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir [57-59]. Bununla birlikte, bir çalışmaya kuduz aşısı için 5 dozluk aşılama programını kullanan 1.109 okul öncesi çocuğu ve 2-1-1 aşılama programını kullanan 1.267 çocuk dahil edildi. Her aşılamadan sonra 30 dakika boyunca klinik semptomlar gözlendi ve aşılamadan 24, 48 ve 72 saat sonra telefonla takip yapıldı. Sonuçlar, 2-1-1 rejimindeki ilk 2 dozdan sonra ateş reaksiyonu insidansının, Essen rejimindeki ilk 1 dozla indüklenenden önemli ölçüde daha yüksek olduğunu gösterdi; bu, okul öncesi çocukların yüksek metabolizma hızı ve zayıf sıcaklık düzenleme yeteneği ile ilişkili olabilir [60]. Diğer çalışma sonuçları, 2-1-1 aşılama programının daha kısa sürede daha yüksek nötralize edici antikor titreleri ve daha yüksek serokonversiyon oranları elde edebildiğini gösterdi [61]; bu, çocuklarda kafa ve yüze maruz kalma veya vücudun her yerindeki çoklu yaralar gibi yüksek riskli maruz kalmalar için pozitif öneme sahip olabilir. Bu nedenle, ilgilenen hekimlerin aşı programını çocuğun yaşına ve maruz kalma riskine göre kapsamlı bir şekilde analiz etmesi ve seçmesi gerekir.

Kuduz aşılarının çocuğun kalçasına enjeksiyonundan kaçınılmalıdır çünkü kalçadaki yağ tabakası kalındır, adipoz dokuda nispeten az sayıda antijen sunan hücre bulunur, bu durum aşının immünojenitesini etkileyebilir ve kalçanın medial tarafında hasar görebilecek siyatik sinir bulunur [62]. 2 yaş ve üzeri çocuklara kuduz aşısı üst kolun deltoid kasına yapılmalıdır. 2 yaş altı çocuklarda deltoid kas gelişimi anterolateral uyluk kasına göre daha geç gerçekleştiği için aşı yeri anterolateral uyluk kası olmalıdır.

Öneri 8: Ulusal aşılama programı aşısı olan, kuduza maruz kalmış çocuklar için;kuduz aşılarıNormal aşılama takvimine göre uygulanmalıdır. (Kanıt düzeyi: A, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Şu anda Çin'de pazarlanan tüm kuduz aşıları inaktif aşılardır. Çalışmalar, inaktif aşıların, bağışıklık tepkilerine müdahale etmeden veya olumsuz reaksiyon risklerini önemli ölçüde artırmadan herhangi bir zaman aralığında diğer aşılarla (ister inaktive edilmiş ister canlı zayıflatılmış aşılar) uygulanabileceğini doğrulamıştır [63-64]. Bazı çocuklar, özellikle küçük çocuklar, aşılama programı aşılama sürecindedir. Kuduza maruz kalma meydana geldiğinde, normal programa göre kuduz aşısı da dahil olmak üzere TEP hemen başlatılmalıdır. Kuduz aşısı sırasında normal aşılama takvimine göre diğer aşılar da yapılabilir ancak kuduz aşısına öncelik verilir.

VI. Çocuklarda Kuduz Pasif Bağışıklama Ajanı Uygulama Esasları

Öneri 9: Kuduza maruz kalan çocuklarda kuduza karşı pasif bağışıklık kazandırıcı ajanlara ihtiyaç duyuluyorsa, koşullar uygun olduğunda açık pediatrik endikasyonları olan ürünler tercih edilmelidir. (Kanıt düzeyi: A, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Kuduz pasif immünizasyon ajanları, vücudun bağışıklık tepkisinden geçmeden, yaralardaki virüsleri lokal olarak nötralize edebilen, böylece otoimmün bariyer oluşturulmadan önce vücudu enfeksiyondan koruyan, dışarıdan edinilen kuduz virüsü nötralize edici antikorlara (RVNA) aittir. Çin'in "Kuduza Maruz Kalmayı Önleme ve İmha Etme Çalışma Şartnamesi (2023 Baskısı)", Seviye III maruz kalma, ciddi bağışıklık yetersizliği ile Seviye II maruz kalma veya yaralı hayvanın sağlık durumu belirlenemediğinde baş ve yüze Seviye II maruz kalma durumunda, kuduz pasif bağışıklık kazandırma ajanlarının standart bir şekilde mümkün olduğu kadar erken kullanılması gerektiğini şart koşmaktadır [3]. Şu anda, Çin'de klinik olarak uygulanan kuduz pasif immünizasyon ajanları esas olarak insan kuduz immünoglobulinini (HRIG) ve anti-kuduz virüsü monoklonal antikorunu (RmAb) içermektedir.

HRIG insan kanından elde edilir ve genellikle endemik bölgelerde yetersiz bulunur. Küresel olarak Seviye III'e maruz kalan hastaların %2'sinden azının HRIG kullandığı tahmin edilmektedir [1]. HRIG 1974 yılında pazarlandığından bu yana, güvenliği ve etkinliği üzerine çalışmalar yıllar içinde yayınlanmıştır ancak çocuklarda HRIG ile ilgili çok az çalışma bulunmaktadır. ABD pazarındaki 3 HRIG ürününden yalnızca 1 tanesi çocuklarda güvenlik ve etkililik verilerini yayınlamıştır [65]. Çin'deki HRIG ürün talimatlarının pediatrik ilaçlarla ilgili bölümlerinde genellikle "Bu madde için özel hedefli deneme araştırması yapılmamıştır ve sistematik ve güvenilir referans belgeleri yoktur" veya "Bu ürünün çocuklarda güvenliği ve etkinliği belirlenmemiştir. Lütfen kullanılması gerektiğinde tıbbi tavsiyelere uyun." ifadesi yer alır.

RmAb, son yıllarda modern genetik mühendisliği teknolojisi kullanılarak geliştirilen ve üretilen yeni bir tür kuduz pasif immünizasyon ajanıdır. Yüksek saflık, yüksek koruyucu etkinlik, yüksek güvenlik, düşük advers reaksiyonlar ve sürdürülebilir büyük ölçekli üretim gibi avantajlara sahip olduğu ve kuduz PEP'inde klinik uygulama için iyi beklentilere sahip olduğu düşünülmektedir [66]. Şu anda Çin'de pazarlanmak üzere 2 RmAb ürünü onaylanmıştır: North China Pharmaceutical'dan Ormutivimab Enjeksiyonu (Xunke®) ve Sinomab Biopharmaceutical'dan Zemelvibart Mazoreltivimab Enjeksiyonu (Kerebi®). Yerli olarak geliştirilen bir RmAb olan Ormutivimab Enjeksiyonunun antikor geni, sağlıklı gönüllülerden elde edilir. Genetik rekombinasyon teknolojisi kullanılarak hazırlanan tamamen insan monoklonal antikorudur. Fare monoklonal antikorları ve insan/fare kimerik monoklonal antikorları veya yapay modifikasyon teknolojisi kullanılarak üretilen hümanize monoklonal antikorlarla karşılaştırıldığında, fare IgG genleri içermez ve heterojenliğe sahip değildir, dolayısıyla advers reaksiyon vakasını büyük ölçüde azaltır. Ormutivimab Enjeksiyonunun hayvan deneyleri, nötrleştirme yeteneğinin Çin popülasyonundaki tüm sokak virüsü suşlarını kapsayabileceğini doğruladı [67] ve Faz III klinik deney sonuçları, Ormutivimab Enjeksiyon + aşı grubunun 7, 14 ve 42. günlerde serokonversiyon oranının HRIG + aşı grubundan daha yüksek olduğunu gösterdi [68]. Ormutivimab Enjeksiyonu, pazarlandıktan sonra ayrıca pediatrik bir Faz III klinik deneyi gerçekleştirdi ve kuduz aşısı ile kombine edilmesinin, 18 yaşın altındaki Seviye III kuduz virüsüne maruz kalan popülasyonlarda iyi koruyucu etkinliğe ve güvenliğe sahip olduğunu gösterdi [69]. Mayıs 2024'te Ulusal Tıbbi Ürünler İdaresi, Ormutivimab Enjeksiyonunun uygulanabilir popülasyonunun 2 yaş ve üzeri çocukları kapsayacak şekilde genişletilmesini onayladı.

Yüksek oranda saflaştırılmış bir anti-kuduz virüsü IgG 1 tipi nötralize edici antikor olan RmAb'nin, 2 yaşın altındaki çocuklarda güvenli ve etkili olduğu yabancı çalışmalarla doğrulanmıştır [70]. Çin'deki Ormutivimab Enjeksiyonunun pediatrik Faz III klinik deneyinde, 2 yaşın altındaki 2 çocuk da deney grubuna dahil edildi; takip döneminde herhangi bir belirgin yan etki bildirilmedi ve herhangi bir kuduz başlangıcı görülmedi. Aynı zamanda, Zemelvibart Mazoreltivimab Enjeksiyonunun 0-17 yaş arası pediatrik klinik çalışmasına 2 yaşın altındaki çocuklar da dahil edildi ve şu ana kadar herhangi bir belirgin yan etki bildirilmedi. Bu nedenle, kuduza maruz kalma riski son derece yüksek olan 2 yaşın altındaki çocuklar için daha iyi koruma sağlamak amacıyla, velilerinden tam olarak bilgilendirilmiş onam alınması temelinde RmAb düşünülebilir.

Öneri 10: Yüksek maruz kalma riskiyle (örneğin kafa ve yüz maruziyeti) veya özel bölgelere maruz kalma (el, ayak parmakları, burun ucu, kulak kulak kepçesi ve erkek dış cinsel organı vb. gibi) veya ağrı uyarısına karşı zayıf toleransı olan veya ulusal aşılama programı aşısı olan çocuklar için, kuduza karşı pasif bağışıklık kazandırma ajanlarına ihtiyaç duyulursa, daha yüksek koruyucu etkinliğe, daha düşük advers reaksiyon insidansına ve diğer aşılar üzerinde daha az etkiye sahip RmAb, PEP için önerilir. (Kanıt düzeyi: A, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Çocukların kendi özellikleri, kafa ve yüz maruziyeti veya vücudun her yerinde birden fazla maruz kalma gibi daha yüksek riske maruz kalma eğiliminin yanı sıra olası gecikmiş tıbbi ziyaretler, işbirlikçi olmayan fizik muayene ve yaralanma sonrası yara yönetimi, daha yüksek kuduz başlangıç ​​riski ile birlikte, standart maruziyet sonrası yönetim için bazı zorluklar doğurur. Baş ve yüz maruziyetinin yüksek riskinin ve hızlı ilerlemesinin nedenleri şunlardır:

① Baş ve yüzde zengin sinirler bulunur ve virüsler kas dokusundan sinirlere daha kolay girebilir;

② Merkezi sinir sistemine yakın, virüsün retrograd girişi için kısa süreli (virüs retrograd difüzyon hızı yaklaşık 5-100 mm/gün'dür) [2, 71]. Vücutta çoklu maruz kalmalar, gözden kaçan yaralara eğilimlidir ve giren virüs miktarı nispeten büyüktür ve aynı zamanda ani enfeksiyona da yatkındır.

RmAb'nin avantajları arasında aşı kaynaklı aktif bağışıklık üzerinde daha az etki ve daha yüksek koruyucu etkinlik yer alır. Örneğin, Ormutivimab Enjeksiyonunun pediatrik Seviye III maruziyet popülasyonlarında etkililik ve güvenlik çalışmasından elde edilen veriler, 7. günde Ormutivimab Enjeksiyon + aşı grubunun serokonversiyon oranının HRIG + aşı grubundan önemli ölçüde daha yüksek olduğunu ve 14. ve 42. günlerde Ormutivimab Enjeksiyon + aşı grubunun nötralize edici antikor seviyesinin HRIG + aşı grubundan önemli ölçüde daha yüksek olduğunu gösterdi [69]. Bu nedenle yüksek maruz kalma riski olan çocuklar için RmAb'nin HRIG'ye göre bariz avantajları vardır.

El ve ayak parmakları, burun ucu, kulak kepçesi ve erkek dış cinsel organı gibi özel bölgelerin maruz kalması klinik uygulamada nadir değildir. Bu bölgeler nispeten daha az deri altı yumuşak dokuya sahiptir ve daha az sıvı hacmi barındırabilir, bu da pasif immünizasyon ajanlarının enjeksiyon dozunu sınırlandırır. Bu bölgelerde kompartman sendromu ve doku nekrozu gibi olumsuz sonuçlardan kaçınmak için kabul edilebilir maksimum lokal miktar kullanılmalıdır. Tüm yaralara enjeksiyon yapıldıktan sonra pasif immünizasyon ajanı kaldıysa aşı enjeksiyon bölgesinden uzaktaki kaslara enjekte edilmelidir [3]. RmAb'nin avantajı daha yüksek ürün konsantrasyonunda yatmaktadır. Ormutivimab Enjeksiyonu 200 IU/ml (önerilen doz 20 IU/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Enjeksiyonu 6 mg/2 ml (önerilen doz 0,3 mg/kg), HRIG ise 200 IU/2 ml (önerilen doz 20 IU/kg). Aynı vücut ağırlığına sahip çocuklar için RmAb kullanımı, toplam enjeksiyon sıvısı hacmini HRIG'ye kıyasla %50 oranında azaltabilir, böylece özel bölgelerde lokal olarak daha fazla nötralize edici antikor elde edilmesine olanak tanır ve lokal advers reaksiyonları azaltırken korumayı artırır.

RmAb'nin yüksek spesifik aktivitesi, insan vücuduna enjekte edilen toplam protein içeriğinin daha az olması, daha düşük viskozite ve fizyolojik ozmotik basınca yakın ozmotik basınç nedeniyle, lokal ağrı yan etkilerinin görülme sıklığı HRIG'den daha düşüktür [68]. Çocukların genellikle ağrı uyaranlarına karşı toleransları düşüktür. Daha az ağrı ile RmAb kullanımının çocukların pasif immünizasyon ajanı enjeksiyonuna uyumunu arttırması beklenmektedir.

Yang Lei ve diğerleri. [72] HRIG ve Ormutivimab Enjeksiyonunun bağlanma aktivitesini 6 canlı zayıflatılmış aşı ile analiz etti (su çiçeği canlı zayıflatılmış aşılar 1 ve 2, Japon ensefaliti canlı zayıflatılmış aşı, kızamık-kabakulak-kızamıkçık kombine canlı zayıflatılmış aşı, dondurularak kurutulmuş hepatit A canlı zayıflatılmış aşı ve oral beş değerli reassortant rotavirüs canlı zayıflatılmış aşı). Sonuçlar, HRIG'nin seçilen 6 canlı zayıflatılmış aşıyla değişen derecelerde bağlanmaya sahip olduğunu, Ormutivimab Enjeksiyonunun ise 6 canlı zayıflatılmış aşının hiçbirine bağlanmadığını gösterdi. Bu çalışma, HRIG'nin canlı zayıflatılmış aşılarla spesifik olmayan bir bağlanmaya sahip olduğunu ve bunun canlı zayıflatılmış aşıların bağışıklık etkisini etkileyebileceğini, Ormutivimab Enjeksiyonunun ise diğer aşılarla neredeyse hiçbir etkileşiminin olmadığını öne sürüyor. Bu nedenle, mevcut kuduz maruziyetini önleme ve imha çalışma spesifikasyonları ve HRIG talimatları, diğer canlı zayıflatılmış aşıların HRIG enjeksiyonundan sonra gerektiği gibi ertelenmesi gerektiğini açıkça şart koşmaktadır, ancak RmAb'nin ertelemeyi düşünmesine gerek yoktur. Bu nedenle, canlı zayıflatılmış aşılarla aşılama programı aşılaması uygulanan çocuklarda eş zamanlı olarak kuduza maruz kalma söz konusu olduğunda, diğer aşılara karşı bağışıklık tepkilerine müdahaleyi önlemek için, pasif bağışıklık kazandırıcı ajanlara ihtiyaç duyulursa, PEP için RmAb önerilir.

Öneri 11: Şiddetli bağışıklık yetersizliği olan kuduz maruziyeti olan çocuklar için, daha önce tam süreli kuduz aşısı alıp almadıklarına bakılmaksızın, bu maruziyet için standardize yara yönetimi ve tam süreli kuduz aşısına ek olarak, kuduz pasif bağışıklık kazandırma ajanları da kullanılmalı ve pasif bağışıklama ajanları için ilk seçenek olarak RmAb önerilmektedir. (Kanıt düzeyi: A, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Çoklu etiyolojiler çocuklarda ciddi immün yetmezliğe neden olabilir; örneğin CD4+ T lenfosit (CD4) sayımları standartları karşılamayan HIV ile enfekte çocuklar (5 yaş altı: CD4 sayısı <%25; 5 yaş ve üzeri: CD4 sayısı <200 hücre/mm3) [73]. Bu tür çocuklar kuduz aşılarına yetersiz yanıt verebilir. DSÖ, çok kapsamlı yara irrigasyonunu, yüksek kaliteli aşılarla tam süreli aşılamayı ve yüksek kaliteli pasif immünizasyon ajanlarının uygulanmasını içeren optimal TEP rejiminin kullanılmasını önermektedir. Koşullar izin verirse, ek aşı dozlarının gerekli olup olmadığını değerlendirmek için RVNA 2-4 haftada tespit edilebilir [2]. Mevcut araştırmalar, RmAb'nin yüksek güvenliğe, aktif bağışıklık üzerinde daha az etkiye ve daha güçlü koruyucu etkinliğe sahip olduğunu bulmuştur; bu nedenle, bu durumda optimum korumayı elde etmek için ilk tercih olarak önerilmektedir.

Öneri 12: Kuduza maruz kalan çocuklarda çok sayıda yara varsa ve vücut ağırlığına göre hesaplanan kuduz pasif immünizasyon ajanı tüm yaralara sızmak ve enjekte etmek için yetersizse, enjeksiyondan önce %0,9 sodyum klorür çözeltisi ile yeterli hacme uygun şekilde seyreltilmesi önerilir. (Kanıt düzeyi: A, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Kuduza maruz kalan çocuklar, özellikle küçük çocuklar genellikle daha hafif vücut ağırlığına sahiptir. Yaralar nispeten derin ve büyükse veya vücutta birden fazla yara varsa, DSÖ kuduz aşısı pozisyon belgeleri ve Çin'in mevcut kuduz maruziyetini önleme ve imha çalışma spesifikasyonlarının her ikisi de, tüm yaraların iyi infiltrasyon almasını sağlamak için kuduz pasif immünizasyon ajanlarının %0,9 sodyum klorür çözeltisi ile uygun şekilde seyreltilmesini önermektedir [1, 3]. Pasif immünizasyon ajanları kullanılmadan yaralar gözden kaçırılırsa, ani enfeksiyon riski vardır. Şu anda, HRIG ve RmAb'nin seyreltilebileceği minimum konsantrasyona ilişkin araştırmalar hala eksiktir.

VII. Çocuklarda Kuduza Maruz Kalma Durumunda Tetanozun Önlenmesinin İlkeleri

Öneri 13: Kuduza maruz kalan çocuklar, ulusal norm gerekliliklerine göre tetanozdan korunmalıdır. (Kanıt düzeyi: A, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Kuduz maruziyetinden kaynaklanan yaraların çoğu, memeli tükürüğü ile kontaminedir ve yüksek riskli tetanoz maruziyetine aittir; özellikle kedi ısırıklarının neden olduğu, iyice sulanması ve dezenfekte edilmesi kolay olmayan ve tetanoza yol açma olasılığı daha yüksek olan delinme yaraları [74-75]. 1 Ocak 2000'den 30 Ekim 2022'ye kadar Çin'de yayınlanan 151 yetişkin tetanoz literatürünü gözden geçiren ve analiz eden bir çalışma, hayvan yaralanmasından kaynaklanan tetanozun %4,71 oranında sorumlu olduğunu ve yaralanma nedenleri arasında 5. sırada yer aldığını buldu [76]. Bu nedenle, tetanozun önlenmesine ilişkin yeni eklenen "Kuduz Maruziyetini Önleme ve İmha Çalışma Şartnamesi (2023 Sürümü)", tetanoz önleme ve imhası yapması gereken kuduz önleme ve imha kliniklerinin tetanoz aşıları ve bunların pasif immünizasyon ajanlarıyla donatılmasını gerektirir ve klinik doktorları, kuduza maruz kalan hastalar için tetanozu standart bir şekilde önlemelidir.

Çin, 1978 yılında ulusal planlı aşılama kapsamına DTP aşısını dahil etmeye başladı. Son derece özel durumlar (hastalık nedeniyle DTP aşısının yapılmaması gibi) dışında, Çin'deki çocukların halihazırda temel tetanoz aşısı geçmişi var. Bu nedenle, Ulusal Sağlık Komisyonu tarafından yayınlanan "Yenidoğan Dışı Tetanoz Tetanoz Tanı ve Tedavi Şartnameleri (2024 Sürümü)"ne göre, 11 yaşın altında kuduza maruz kalan ve temel tetanoz aşısı geçmişi olan çocukların tetanozdan korunmayı düşünmelerine gerek yoktur. 11 yaş üstü çocuklarda, tetanoz toksoid bileşenleri içeren aşının son dozundan bu yaralanmaya kadar geçen süre ≥5 yaş ancak <10 yaş ise, yüksek riskli tetanoz maruziyeti olan çocukların bu kez 1 doz rapel aşı yaptırması gerekir; tetanoz bileşenleri içeren aşının son dozundan bu yaralanmaya kadar geçen süre ≥10 yıl ise tüm çocuklara 1 doz takviye aşısı yapılması gerekir; Yukarıdaki durumların tümünde tetanoz pasif immünizasyon ajanlarına ihtiyaç duyulmaz [77]. Temel tetanoz aşısını tamamlamamış 6 aydan küçük çocuklarda, değerlendirme sonrasında tetanozdan korunma gerekiyorsa, geçici korunma için tetanoz pasif bağışıklama ajanları kullanılabilir, DTP aşısının önceden uygulanması önerilmez. Eş zamanlı enjeksiyonkuduz aşısıve tetanoz aşısı mümkündür. Lokal advers reaksiyonların görülme sıklığını azaltmak için, iki aşı sırasıyla sol ve sağ deltoid kaslara enjekte edilebilir; herhangi bir nedenle (kuduz aşısı için 2-1-1 aşılama programının kullanılması gibi) aynı deltoid kasına enjekte edilmesi gerekiyorsa, iki aşının aşılama bölgeleri arasında en az 2,5 cm mesafe olmalıdır [3].

VIII. Çocuklarda Kuduza Maruz Kalma Sonrası Psikolojik Müdahale

Öneri 14: TSSB'nin önlenmesi için kuduza maruz kalan çocukların ruh sağlığına dikkat edilmesi ve gerektiğinde psikolojik müdahale yapılması önerilmektedir. (Kanıt düzeyi: B, Öneri gücü: Güçlü öneri)

Çocuklarda kuduza maruz kalma, fiziksel hasara yol açmanın yanı sıra çocukların ruh sağlığını da etkileyebilir ancak uzun süredir ihmal edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan bir araştırma, çoğu tıbbi kurumun köpekler tarafından ısırılan çocukların psikososyal sorunlarına yönelik müdahale planları veya müdahale önlemleri oluşturmadığını ortaya çıkardı [78]. Çocukların köpekler tarafından ısırılmasından sonra görülen yaygın psikolojik sekeller arasında TSSB, kinofobi, kabuslar ve anksiyete belirtileri ve kaçınma davranışları yer alır [79]; özellikle ciddi ısırıklarda veya baş ve yüzü kapsayanlarda en yaygın olanı TSSB'dir. Yaygın semptomlar arasında travmatik geçmişe dönüşler, tekrarlayan kabuslar, genel anksiyete ve aşırı tetiktelik yer alır. Tedavi edilmezse bu semptomlar yıllarca devam edebilir ve çocukların sosyal ve duygusal gelişimini ciddi şekilde etkileyebilir [80]. Zhan Zhiqun ve ark. [81] Ocak 2020'den Aralık 2022'ye kadar Guangxi Çin Tıbbı Üniversitesi'ne Bağlı Uluslararası Zhuang Tıp Hastanesinin Hayvan Yaralanma Kliniğinde tedavi edilen şiddetli kuduz maruziyeti olan 105 hastayı retrospektif olarak analiz etti ve en yüksek oranın 14 yaş ve altındaki çocuklardan oluştuğunu buldu (%43,8). Yaralanmadan bir yıl sonra bu çocukların 40'ı telefonla takip edildi ve 9 çocuğun (%22,5) UCLA TSSB-RI skorları ≥35 idi, bu da olası TSSB'yi akla getiriyordu. Olası TSSB vakalarında yaralayan hayvanların çoğunlukla köpekler olduğu, yaralanma bölgelerinin çoğunlukla kafa olduğu ve kadın hastaların erkeklerden daha fazla olduğu görüldü. Bu nedenle inceleme uzmanları, kuduza maruz kalan çocukların ruh sağlığına dikkat edilmesi gerektiğini, TSSB konusunda dikkatli olunması gerektiğini ve gerektiğinde psikolojik müdahalenin mümkün olduğu kadar erken yapılmasına yardımcı olmak için çocuk psikolojisi uzmanlarına danışılması gerektiğine inanıyor.

Bu fikir birliği, Çin'deki çocuklarda kuduza maruz kalmanın önlenmesi ve ortadan kaldırılması konusunda uzman görüş birliğine varılan yurtiçi ve yurtdışındaki mevcut literatür kanıtlarına dayanmaktadır. Yeni kanıtlar ortaya çıktıkça içeriği daha da güncellenebilir. Bu fikir birliği yalnızca klinik tıbbi personel için tavsiyelerde bulunur ve zorunlu bir güce sahip değildir. Farklı bölgelerdeki tıbbi ortamların farklılıklarından dolayı, bu fikir birliğini kullanmadan önce gerçek yerel koşullar ile kişisel isteklerin birleştirilmesi de gerekmektedir.